أمراض الدم والقلب

فـقــرالدم
Anaemia

-*- Def : decrease the number of RBC OR hemoglobin blow the normal range .

- وهو نتقص في عدد كرويات الدم الحمراء أو نسبة صبغة الهيموجلوبين أقل من المدى الطبيعي بحسب العمر والجنس .

Classifications:-
يمكننا أن نقسم الـ Anaemiaإما من حيث الشكل أو من حيث السبب أو من مظهرها
(( الشكل والحجم)).
According to the cause ;- -
1) Inadequate production of RBC :-
* Iron , B12 , folic acid …. Etc.
* Chronic disease .
* Some drugs .
* Some endocranie disease as hypothyroidism .
* Some tumors as leukemia …. etc.
2) Blood loss :-
* Acute as acute hemorrhage
في الحوادث والإصابات الكبيرة .
* Chronic as GIT bleeding , menorrhagia …. etc .
3) Destruction of RBC :-
* Congenital as sickle cell Anaemia , thalassaemia , G6PD…. etc
*Acquired as post drugs , some infection '' malaria''.
- According to the morphology :-
1) Micro cytic .
2) Macro cytic .
3) Normo cytic .
-*- Clinical features:-
هناك أعراض وعلامات عامة general ، وهناك خاصة بحسب نوع الـ Anaemia .
• أهم الأعراض Symptoms
1) Fatigue 2) Headache.
3) Breathlessness 4) Dizziness.
5) Angina on Effort 6) Palpitation.


• أهم العلامات Signs skin
1) Pallor
M.M

2) Tachycardia, systolic murmur, heart failure.
 ملاحظة: هناك علامات نوعية بحسب نوع الـ Anaemia
مثلا : تقعر الأظافر في الأنيميا عوز الحديد , واليرقان في الأنيميا التحللية "تكسر الدم" ، وتشوهات في العظام في الثلاسيميا ، وقروح في القدم في الأنيميا المنجليه ..... الخ.
• العلاج Treatment:-
a) علاج الأسباب cause The.
b) تعويض النقص في الحديد Iron ، وحمض الفوليك
Folic acid
c) نقل الدم عند الضرورة Blood transfusion .
d) علاج المضاعفات.Complication


























فقر الدم المنجلي
Sickle Cell Anaemia

وهو أحد أنواع فقر الدم التحللي Hemolytic ، وهو مرض وراثي ، سببه خلل في تصنيع الهيموجلوبين داخل RBC مما يؤدي إلى تغير في شكله " " sickle ، وهذا يجعل كرويات الدم الحمراء قابلة للتكسر في ظروف معينة مثل نقص الأوكسجين O2 ، والجفاف Dehydration ......الــخ.
Clinical features: - -*-

A – C/F Due to haemolysis :-
* Fatigue
* Increase susceptibility to infection.
* Gall bladder stones.
* Chronic renal disease.
* Bossing of skull bones.
B- Due to infarction:-
ويحدث في هذه الحالات نوبات من الألم بسبب، احتشاء infarction يحدث في أي عضو من أعضاء جسم الإنسان، نتيجة لانسداد في الأوعية الدموية الصغيرة بسبب تجمع من الخلايا المنجليه sickle cells ، التي بها قابلية للالتصاق بالغشاء المخاطي المبطن للأوعية الدموية .
1) Bone pain as fingers,toes,femur,chest, back.
Pain. Spleen 2)
3) Haematuria.
4) Abdominal pain.
5) Chest pain '' lungs or bones''.
6) Stroke ''CVA''.
C- Others:-
1) Delayed puberty.
2) Jaundice.
3) Hepatomeegally, Splenectomy.
4) Retinopathy.
-*- Investigation:-
- C B C ''complete blood count''.
- Haemoglobin Electraphesis.
أي الرحلان الكهربائي لـHb حيث يشكل Hbs حوالي 96-86% من الهيموجلوبين.
-*- Treatment:-
1) General:-
a) Folic acid 5mg / day.
b) Avoidance of precipitating factors.
c) Prevision early treatment of infection.
2) Acute haemolytic crises:
a) Analgesic, oxygen m, I.V fluids, antibiotics.
3) Bone marrow Trans.
وقد نحتاج إلى نقل الدم .





























الــثـــلاسيــــــمــــيا
Thalassaemia

وهو مرض وراثي سببه خلل في تصنيع Hb الهيموجلوبين نتيجة لخلل في الجلوبين Globin .
 ملاحظة:- الهيموجلوبين يتكون من الحديدHaem وبروتين يسمى Globin.
الجلوبين Globin مكون من سلستين +2-b ) HBA &2-

س/ ماذا تعرف عن أنواع الجلوبين Hb في دم الإنسان ؟
HbA, HbA2, Hbf …..Etc.
في هذا المرض يكون الخلل في تصنيع سلسة بيتاglobin B- ، مما يؤدي إلى نقص decrease أو انعدام هذه السلسة ، وبالتالي نقص أو انعدام الهيموجلوبين من HbA .
A) B- Thalassaemia minor.
B) B- Thalassaemia major.
لو كان الخلل في تصنيع سلسة ألفاglobin - & وتستمر Thalassaemia - & .

B- Thalassaemia
وهي نوعان كم ذكرنا سابقا .

B- Thalassaemia minor.
حيث يكون الخلل في سلسة واحدة فقط، بينما الأخرى سليمة عادة تعوض الأخرى.
B- Thalassaemia major.
حيث يكون الخلل في السلسلتين.

Clinical features: - -*-
عادة تظهر العلامات في الأطفال بعد ستة أشهر (لماذا) على شكل أنيميا شديدة، يعشون طول حياتهم على نقل الدم (Blood transfusion )، ويعشون إلى 30-20 سنة.
1) Sever Anaemia.
2) Grouth retardation.
3) Splenmegally.
4) Hepatomeglly.
5) Haemochromatosis.
6) Bossing of skull bones.
 ملاحظة:- في حالة الثلاسيميا الصغرى minor ، عادة تكون Asymptomatic ، وتكون بصورة خفيفة mild ، ويكشف عن طريق الصدفة أو خلال البحث عن السبب الأنيميا التي لا تستجيب للحديد Iron.
- وفي حالات الثلاسيميا من النوع ألفا (&) ، أما أن تكون Asymptomatic ، أو ينعدم إنتاج السلسة (&) بشكل كلي ، مما يؤدي إلى موت الجنين في بطن أمةStillborn أو بعد الولادة بوقت قصير.

-*- Investigation:-
- C B C
- Haemoglobin Electraphesis.

-*- Treatment:-
Blood transfusion "every 4- 6 wks" 1-
في حالات الثلاسيميا الكبرى للمحافظة على Hb >10 .
Folic acid. 2-
متى؟ 3- Splenectomy.
4- Desferoxamine.
5- Bone morrow transplantation.























الـــــــنــــــــاعــــور
Haemophilia
وهو مرض وراثي hereditary ، يصيب بصورة رئيسية الرجال male (لماذا) ؟
Types:-
1) Haemophilia A.
يحدث نتيجة لنقص في العامل الثامن
Haemophilia B. 2)
يحدث نتيجة لنقص في العامل التاسع
Haemophilia A
يحدث للمصاب نزيف شديد hemorrhage من أي مكان ، أحيانا بسبب إصابات بسيطة ، عادة يبدأ بالظهور على شكل brusing من الشهر السادس (لماذا)؟
في الحالات الشديدة Sever يحدث نزيف متكرر في أحد الأماكن:-
1) Joint as knee, elbow, ankle, ….. Etc.

hot ,swollen, very painful
mucous membranes as lips, gum, . 2)
Internal bleeding as brain kidney. 3)
4) Muscle haematoma.
Complication
1) Arthropathy.
2) Muscle atrophy.
3) Neuropathy.
4) Viral transmission as Hepatitis, AIDS.
Investigation:-
1) C B C.
2) A P T T
3) Factor
Management:-
1) Factor.
Blood transfusion in there is Anaemia. 2)

Haemophilia B
- الأعراض والعلامات نفس A .
- العلاج العامل التاسع .



قــصــور الــقـــلـب
Heart Failure
و هو حالة يكون فيها القلب عاجزا أو غير قادر على ضخ كمية الدم التي تقابل احتياج الجسم.
* أي أن مخرج القلب cardiac out put لا يساوي حاجة الجسم body demands .
• المسببات Etiology
1) Myocardial disease as IHD, cardiomyopthy.
زيادة الحمل الحجمي للدم 2) Volume overload
زيادة الحمل ( الضغط المقابل 3) Pressure overload
4) High cardiac out put failure.
- حالة مرضية مثل ((Anaemia thyrotoxicosis )) تؤدي إلى زيادة حاجة الجسم للأوكسجين "الدم" ، مما يؤدي إلى زيادة عمل القلب وبالتالي زيادة مخرج القلب cardiac out ، ولكن قد لا يفي بحاجة الجسم قصور القلب .
5) Failure of ventricular filling.
خلل في عميلة امتلاء البطين خلال الانبساط والسبب قد يكون مثلا
- Pericardial eff
- Constrictive pericarditis.
 ملاحظة : مخرج القلب = حجم الدم المضخوخ خلال انقباض البطينين
Stroke volume = cardiac out put
×
معدل نبض القلب
Heart Rate
كيف ؟
أنواع قصر القلب Types
A / Lt Heart Failure
قصور الجهة اليسرى من القلب
- ويتميز بأن مخرج out putالبطين الأيسر يكون ناقصا عن القدر المطلوب أو ناقصا مقارنة بالدم الوصل إلية من الأذين الأيسر L.A.
- مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم داخل الأذين الأيسر R.A. وقد يؤدي إلى احتقان الدم في الرئتين congestion Lung.
 المظاهر السريرية Lt. Hf
1) Dyspnea
صعوبة أو ضيق في التنفس Orthopnea
paroxysmal nocturnal وضيق النفس عندما يستلقي المريض ،
Dyspnea at rest وضيق النفس خلال النوم Dyspnea.

عندما يكون في حالة الراحة لا يبذل جهد .
فتور وضعف عام 2) Fatigue and weakness التبول الليلي 3) Nocturia وتكون عادة جافة 4) Chronic cough
إديما الرئة وتحدث 5) Pulmonary edema
في الحالات الشديدة حيث يعاني المرض من صعوبة في النفس بصورة متواصلة، وتعرق شديد ، الجلد يكون باردا و مزرق Cold and cyanosed ، ويكون هناك سعلة يصاحبها تقشع بصاق مائي ، مع رغوة أو قد يكون محمر اللون blood.
• أهم العلامات Signs 1) Hypotension, Tachycardia, cold Extremitis.
2) Gallop – rhythm Tachycardia + S3 OR S4.
خرخره الجزء السفلي من الرئتين 3) basal crepitation
تضخم القلب 4) Hypertrophy

B/ Rt Heart Failure
قصور الجهة اليمنى من القلب
- ويتميز بأن مخرج out putالبطين الأيمن R.V يكون قليل أو ناقص المقارنة بالدم الواصل إلية من الأذين الأيمن R.A.
- مما يؤدي إلى تجمع الدم في الأذين الأيمن R.A وبالتالي زيادة الضغط داخلة ، مما قد يؤدي إلى احتقان الدم في الأوردة Veins انتفاخ الأوردة العميقة .
الكبد ...... الخ .
 المظاهر السريرية Rt / Hf
- احتقان الدم في الأوردة يؤدي إلى حدوث احتقان في الأنسجة المختلفة
Tissue congestion مثلا
أرق Insomnia, headache , 1) Cerebral
الشعور بعدم الراحة Restlessness .
2) Pulmonary Cough, Dyspnea.
3) GIT Anorexia, nausea, and vomiting.
Tender Hepatomeglly.
الكبد متضخم ومؤلم عند اللمس
4) Renal Oliguria and Nocturia.
5) Peripheral Edema Feet .
Sacrum.
• أهم العلامات Signs
1) JVP.
2) Tender Hepatomeglly.
3) Edema Feet, Sacrum.
Ascites, pleural effusion.
4) Cardiomegally, gallop rhythm.




C / Congestive cardiac failure
قصر القلب الإحتقاني
- المقصود فيه قصور القلب بسبب في الجانب الأيمنRight والأيسرLeft .
- في معظم الأمراض يكون القصور الأيمن نتيجة للقصور في الجانب الأيسر .
- الأعراض والعلامات Symptoms and Signs هي نفسها مجتمعة "أنظر أعلاه " .
* الفحوصات Investigation:-
1) C B C FOR Anaemia
2) L F T, R F T , Serum electrolytes.
( إذا توقعنا M.I) 3) cardiac enzymes
4) T F T "Thyroid function test ".
5) E C G .
6) C X R Cardiomegally? Peripheral Edema? pleural effusion.
هام في التشخيص والى حد ما لمعرفة السبب7) Echocardiography العلاج Treatment
ويشمل أ) علاج المسبب the cause.
ب) التخلص من الأسباب المهيئة .
ج) علاج قصور القلب.
أ) علاج المسبب القابل للعلاج مثل
Thyrotoxicosis, valvular, lesions, high cardiac out put state,
Drug induced as "B- blocker …. etc.
H T N …… etc .
ب) إبعاد العوامل المهيئة مثل
Infections "pneumonia"
Arrhythmia, pregnancy….. etc.
ج) علاج قصور القلب
1) عامة general وتشمل
- الراحة في السريرbed rest مع رفع الرأس زاوية 45 .
- الراحة النفسية .
- تكون الواجبات خفيفة لكن تكون متقاربة الزمن.
- إنقاص الوزن weight loss .
- الرياضة exercise المنتظمة ، ومتوسطة ضمن حدود التحمل للمريض.
- الملح salt في حالة الاديما.
2) مدرات البول diuretics
- حيث تعمل على إخراج الماء والأملاح وبالتالي تخف الاديما مثل
Frusemide "lasix", Spironalactone
or
Aldactone, metalazone….. etc.
3) موسعات الأوعية الدموية Vasodilators
- حيث تخفف الحمل بعد وقبل القلب وبالتالي تحسن عمل القلب مثل
ACE-I, Hydrazine, Nitrates
4) استخدام الـ Digoxin
- حيث يعمل على تحسين قوة انقباض عضلات القلب Cardiac contractility
5) وقد نحتاج في بعض الحالات إلى إعطاء علاجات مضادات التجلط وذلك لمنع حدوث جلطات داخل القلب أو الأوعية بسبب احتقان الدم.
as; Heparin inj 5000 units s /c B.D.
س/ ما هي مضاعفات قصور القلب ؟
1) Uremia.
2) Hyperkalemia ( K)
3) H yponoatraemia ( Na )
قصور في وظائف الكبد 4) Impaired liver function
تكون جلطات و سدات 5) Thromboembolissm
عدم انتظام دقات القلب 6) Arrhythmia



























Systemic Hypertension

وهو ارتفاع ضغط الدم الشرياني > 140عند قياس الضغط بالطريقة الصحيحة في أكثر
90
من جلسة منفصلة " على الأقل جلستين".
المسببات Etiology ينقسم إلى نوعين
أولي "أساسي" A / Primary "essential" - ويشكل حوالي %95 من الحالات.
- لا يوجد له سبب محدد ومعروف.
- عادة يكون أو يظهر بين 55-25 سنة.
ثانوي B / Secondary - ويشكل حوالي %5 من الحالات.
- يحدث بسبب أمراض معينة "أنظر في الأسفل".
العوامل المهيئة Precipitating Factors 1) Genetic Factors 2) Obesity
شرب الخمور" الكميات الكبيرة "3) Heavy alcohol intake
تناول الملح بكميات كبيرة 4) Excessive salt intake
5) Cigarette smoking 6) Poly cythaemia
7) N S A I DS Others.
** ملاحظة
BP =Cardiac out put Peripheral resistance
C.O P.R
المقاومة الطرفية مخرج القلب
أسباب ارتفاع ضغط الدم الثانوي Causes of secondary HTN:-
تضيق الشريان الكلوي1) Renal disease as Renal artery stenosis
Glumerulo nephritis.
Poly cystic Kidney.
أمراض الغدد الصماء مثل 2) Endocrine disease as
- Pheochromocytoma.
- Cushing syndrome.
- conns syndrome.
- Hypo & Hyper Thyroids.
- Hyper porathyroids.
- Others.
حبوب منع الحمل 3) Drugs as O.C.P
JJJ NNNNNNMJK
N S A I DS & Corticosteroids.

تضيق الأبهر 4) Coarctation of the Aorta
5) Pregnancy "pre – eclampsia ".
المميزات السريرية Clinical features 1) عادة لا يكون هناك أعراض Asymptomatic ، ويكشف عن طريق الصدفة عند قياس الضغط.
2) صداع Headache.
3) عند ارتفاع الضغط المتسارع والشديد يشكو المريض من أرق ، وتشوش في الذهن Confusion ، واضطرابات في النظر disturbance visual ، وغثيان nausea طرش vomiting وقد يحدث نزيف من الأنف epistaxis الـــخ .
4) أعراض وعلامات المريض المسبب للارتفاع الضغط مثل متلازمة كوشنج ، وارتفاع هرمون الدرقية .
5) أعراض وعلامات المضاعفات complication مثل
1- فشل القلب Heart Failure.
2- السكتة الدماغية C V A.
3- الفشل الكلوي R F.
المضاعفات Complication 1) Heart left ventricular hypertrop heart failure.
Ischemic heart disease.
2) C N S C V A.
Hypertensive encephalopathy.
Subarachnoid hemorrhage.
تغيرات في الشبكية تتراوح ما بين الدرجة الأولى إلى الرابعة 3) Retina (( Grade Grade ))
4) Kidney Hypertensive Nephropathy
Protein urea.
progressive renal failure.
Investigation
1) C B C "Hb" , E S R.
2) Urine analysis Protein urea, Haematuria &costs.
3) R F T, serum, K .
4) F B S .
5) Lipid profile.
6) C X R Cardiomegally.
7) E C G.
Echocardiography.
وقد نحتاج لعمل فحوصات أخرى تخصصية لبعض الحالات الثانوية
العلاج Treatment
أ) العامة General
1- الوزن Body weight .
2- الكحوليات.
3- التوقف عن التدخين Stop smoking.
4- كمية الملح المستخدمة.
5- تجنب التوتر Avoid stress .
6- الرياضة المنتظمة .
ب) الخاصة Specific
يعني استخدام علاجات الضغط حيث نبدأ بعلاج واحد " حسب الحاجة" وقد نضطر لإضافة علاج أخر وثالث أيضا إذا لم يتم السيطرة عل الضغط .
أهم العلاجات المستخدمة :-
a) Diuretics as Lasix or moduretic.
b) Beta- bluchers as Atenlol or metoprolol or bisoprolo.
c) Ca- channel bluchers as
- Verapamil.
- Diltiazem.
- Amlodipine.
- Aldocton.
d) ACE-I "Angiotensin – converting Enzyme inhibitors".
- Captopril.
- Enalpril.
- Lisnopril.
e) Alpha – bluchers as:-
- Prazocin.
f) Central acting drugs as:-
- Methyldopa.
g) Others:-
- Nitroglycerin.
- Hydrolazine.
- Sodium nitroprsside.
- Diazoxide.
ج) علاج الأمراض المسببة في الثانوي وعلاج الأمراض المصاحبة خصوصا السكري D.M وارتفاع الدهون Hyperlipidaemia .
















الحمى الرثوية
الحمى الروماتيزمية
Rheumatic Fever

- وهو عبارة عن مرض التهابي حاد Acute inflammatory يصيب بصورة رئيسية الأطفال خصوصا من " 15-5سنة " ولكن ممكن يصيب الكبار adult أيضا.
- عادة يحدث بعد 4-1 أسابيع من حدوث التهاب في البلعوم Pharyngitis أو الجلد Skin بكتريا تسمى Group A beta haemolytic streptococci
- يعتقد بأن سببها هو مناعي immune ، حيث أن المستضداتAg للبكتريا تشبه بعض الأنسجة في جسم الإنسان مثل القلب ، المفاصل، الجلد ، الأوعية الدموية، الرئتين ، وبالتالي فان الأجسام المضادة Ab المتكونة ضد البكتريا أيضا تهاجم هذه الأنسجة.
** الملامح السريرية C / F 1) حمى Fever الآم في المفاصل Joint pain خمول وفتور Malaiseوفقدان الشهية Anorexia .
2) هناك علامات رئيسية تسمى Duckett – Jones criteria
A) Major criteria:-
1) Carditis.
2) Polyarthritis.
3) Chorea.
4) Eeythra marginayum.
5) Subcutaneous nodules.
B) Minor criteria:-
1) Fever.
2) Arthralgia.
3) Previous rheumatic Fever.
4) Raised E S R, C R P.
5) Leucocytisis.
6) Prolonged P,R interval on E C G.
دلائل على الإصابة بالبكتريا streptococci .
تشمل 1) ارتفاع A S O.
2) إيجابية المزرعة لمسحة الحلقPositive (+ve) throat culture .
س/ كيف نشخص الإصابة بالحمى الروماتيزمية ؟
ج/ يكون التشخيص إذا توفر لدينا :-


Two or more major criteria OR One major criteria +
Two or more major criteria
+
دلائل الإصابة بالبكتريا


** ملاحظة
1) التهاب القلب Carditis يحدث في حوالي %60 – 40 من الحالات وأهم ملامحه السريرية C/F، زيادة دقات القلبH.R Murmur, ، تضخم القلب Cardiomegally
وفشل القلب الإحتقاني Congestive cardiac failure .....الخ.
2) التهاب المفاصلArthritis يحدث في حوالي %75 من الحالات ويكون متنقل migratory ، ويصيب المفاصل الكبيرة غالبا مثل الركبة Knee ،المرفق elbow، الكاحل Ankles ، الرسغ wrist ....الخ.
يكون المفصل متورم swollen وأحمر red مؤلم عند اللمس tender ، ولا يستطيع الحركة الاعتيادية limitation of movement مع ألم pain عند الحركة.
ويستر من 5-1 أسابيع ثم يتحسن ولا يبقي أي تشوه deformity ويعود إلى ما كان علية.
يتميز هذا النوع من التهاب المفاصل ، بأنه يستجيب بصورة سريعة للأسبرينAsprin بالجرعة المناسبة.
3) الـ Eeythra marginayum: نادرة وتحدث في حوالي أقل من%10 من الحالات .
وهي عبارة عن طفح جلدي وردي pink rash مع ارتفاع في حوافه edges، توجد غالبا في الجذع trunk والأطراف limbs .
4) العقد تحت الجلد Subcutaneous nodules نادرة وتحدث في حوالي أقل من%10 من الحالات.
زهي عقد nodules صغيرة، صلبة، متحركة، غير مؤلمة، توجد تحت الجلد s/c على المفاصل والأوتارtendons أو البروزات العظمية.
5) الكوريا Chorea وتحدث في أقل من%10 من الحالات.
وهي حركات عضلية لا إرادية في المصاب ، قد تحدث في الوجه ، اللسان، الأطراف العلوية، في النساء أكثر من الرجال .
المضاعفات Complication
قصور القلب الإحتقاني1) C H F
مرض القلب الروماتيزمي 2) R H D
عدم انتظام دقات القلب 3) Arrhythmias
4) Pericarditis with effusion
التهاب غشاء التامور مع تجمع للسوائل حول القلب.
الفحوصات Investigation
1) C B C, E SR, C R P.
2) A S O > 300u
3) Throat culture.
4) C X R for Cardiomegally.
5) Echocardiography dilatation of heart.
valves.
العلاج Treatment
1) الراحة التامة في السرير complete bed rest لفترة حتى يعود ESR وhr و ECG للوضع الطبيعي " قد تصل إلى 3 أشهر".
2) إزالة البكتريا إذا كانت المتبقية بواسطة.
1) Penzathine penicillin "Retarpin" inj 1- 2 million unit i.m
" جرعة واحدة" ATD stat
OR
2) Penicillin V "ospen" tab 250mg OR
3) Erythromycin tab 250 mg
3) الأسبرين Asprin حيث يخفف الحمى ويخفف ألم المفاصل مع إزالة التورم swelling الجرعة كالتالي 70 mg / kg / dayمقسمة على أربع ساعات
عادة البالغين يحتاجون نصف جرام إلى 1جرام وقد يصل إلى 2 جرام كل أربع ساعات لفترة عادة 6- 4 أسابيع ، يجب إيقاف العلاج تدريجيا لتفادي الإنتكاسه.
4) الكورتيكوستيرويد Corticosteroids وتعطى في الحالات التالية
- عندما تكون الاستجابة للأسبرين غير كافية.
- التهاب المفاصل الشديد sever arthritis .
- التهاب القلب الشديد sever Carditis .
حيث نعطي
prednsolone tab 40- 60 mg / day
لمدة مناسبة ثم نقوم بإنقاص الجرعة تدريجيا خلال أسبوعين.
5) في حالات الكوريا Chorea نعطي
- Haloperidol tab 0.5 mg / 8 hours.
OR
- Diazepam .
6) الوقاية prophylaxis
- Benzathine Penicillin inj 1 – 2 million unit i.m every 3- 4 wks ATD OR
مرتين في اليوم- ospen tab 250 mg
OR
إذا تحسس المريض من البنسلينات نعطي
مرتين في اليوم - Erythromycin tab 250 mg
OR
مرة في اليوم لمدة عشرة أيام - Sulfadiazine 1g
* الوقاية تستمر لمدة خمس سنوات بعد الإصابة الأولية أو حتى يصبح عمر المريض
30-25 سنة.













أمراض القلب الإفقاريه
Ischemic Heart Disease
I.H.D
وهي أمراض تحدث نتيجة لحدوث عدم توازن Imbalance بين الإمداد بالأوكسجين Oxygen supply إلى عضلة القلب myocaedic واحتياج عضلة القلب من الأوكسجين " أي نقص في كمية الأوكسجين المطلوب".
المسببات Etiology
1) نقص التروية الدموية بسبب انسداد ميكانيكي مثل
Atheroma - .
- تقلص أو انقباض في الشرايين التاجية spasm .
- خثره دموية Thrombosis .
- سدة أو انضمام Embolism .
- أخرى مثل التهاب الشرايين التاجية Coronary arteritis .
2) زيادة احتياج عضلة القلب للأوكسجين مثل
- زيادة مجهود القلب مثلا في حالة Thyrotoxicosis "التسمم الدرقي" .
- تضخم القلب Hypertrophy .
3) نقص تدفق الدم المؤكسد إلى القلب مثلا
- فقر الدم Anaemia .
- انخفاض الضغط Hypotension .
** ملاحظة
أهم العوامل في أمراض القلب IHD هو تصلب الشرايين Atherosclerosis
** عوامل الخطورة لحدوث تصلب للشرايين
Risk Factors for Atherosclerosis
1) Age 2) sexثابتة
3) Family history
4) Hyperlipidaemia 5) Hypertensionمرتبطة بقوة
6) Smoking 7) D.M.
Obesity 9) Exercise مرتبطة بالضعف
10) Alcohol 11) Oral Contraceptive Pills 12) Others.
** أهم أنواعها Types
1) Angina pectoris.
2) Myocardial infarction "M.I".







الذبحة الصدرية
Angina pectoris

- هي متلازمة سريريه تتميز بحدوث نوبات من ألم في الصدر Chest بسبب احتباس دموي مؤقت Transient ischemia عن عضلة القلب Myocardium مؤديا إلى نقص الأوكسجين المطلوب .
أنواعها Types
1) Classical "exertional" Angina.
الذبحة الكلاسيكية أو الإجهاديه.
2) Variant Angina
الذبحة المتغيرة.
3) Unstable Angina.
الذبحة الغير مستقرة.
4) Others
أخرى.
المميزات السريرية C / F
الم في الصدر 1) Chest pain
- يكون ألم painغالبا في منتصف أو أسفل عظمة القص Sternum، ولكن قد يكون في منطقة القلب في الجهة اليسرى أو في Epigastrium ، أو في الكتف الأيسر Lt Shoulder ، أو الجزء العلوي من الساعدUpper Arm أو في الفك السفلي Low Jaw ، أو في المنطقة بين عظمتي الكتف Inter scapular .
- وقد يشع أو ينتشر Radiation الألم غالبا إلى الكتف الأيسر أو الجانب الداخلي Forearm ، وقد يشع Radiate :-
- خلف الرقبة Back oh neck .
- الفك السفلي Jaw Low .
- بين عظمتي لوح الكتف Inter scapular.
- Epigastric area .
- ويصف المريض الألم بأنة كثقل أو ضغط على صدره أو مثل رباط شديد حول صدره.
- يكون فترة duration هذا الألم لدقائق قليلة ( (4 -1 دقائق غالبا ، لكن ق يصل لمدة<30 دقيقة .
- قد يسبق الألم عوامل تؤدي إلى حدوث النوبة مثل المجهود العضلي ن الوجبات الثقيلة، العواطف القوية، الأحلام ..... الخ.
- يخف أو يتوقف الألم بالراحة Rest أو استخدام النترات" angised " glyceryl trinitrate تحت اللسان .
ضيق أو صعوبة في النفس 2) Dyspnea
أعراض مصاحبة مثل 3) Associated symptoms - الإحساس بعدم القدرة على استخدام الأطراف.
- دوخة dizziness.
- الإحساس بشرغة أو اختناق في الحلق Chocking .
- زيادة البول بعد النوبةPoly urea .
** ملاحظة : أثناء النوبة يبدو المريض قلق ومتوترAnxious شاحب الوجه Pale face ، ضيق أو صعوبة في النفس Dyspnea مع عرق بارد Cold sweats .
التشخيص ألتمايزي Differential Diagnosis
1) Musculoskeletal pain.
2) Heart disease as pericarditis.
3) Pulmonary as pleurisy P-E.
4) GIT as Esophagitis, esophageal spasm, P.U.
Investigation
1) ECG "Electro cardio graphy.
2) Echo cardio graphy.
3) Coronary angiography.
وهناك فحوصات لعوامل الخطورة مثل
- FBS, Lipid profile…..etc
Treatment
أ) عامة General
وتشمل 1) التوقف عن التدخين.
2) إنقاص الوزن لو كان يعاني من السمنة.
3) الرياضة المنتظمة.
4) تحاشي الجهود الزائد.
ب) خاصة Specific
وتنقسم إلى 1- معالجة باطنية Medical.
2- معالجة جراحية Surgical.
1) معالجة باطنية Medical
وتشمل - توضيح طبيعة المرض، و تطمين المريض.
- معرفة وعلاج عوامل الخطورة والعوامل المهيئة .
- تكييف نوع عمل المريض مع المرض.
- علاج النوبات الحداة . كيف؟
- منع حدوث نوبات أخرى مستقبلا . كيف؟
علاج النوبات الحادة Acute Attack Sublingual nitroglycerine" angised " 0.5 mg.
- يعتبر العلاج الأفضل حيث يبدأ عملة خلال 2 -1 دقيقة ، ويكمن تكرار الجرعة بعد 5 - 3 دقائق إذا مازال ألم مستمر.
- إذا لم يحدث استجابة بعد3 حبات أو استمر الألم أكثر من 20 دقيقة ، يجب إسعاف المريض إلى أقرب مستشفى إذا كان في المنزل أو مركز صحي . لماذا؟
الوقاية من تكرار النوبات مستقبلا Prevension
- نستعمل ثلاث مجموعات من الأدوية بصورة رئيسية للمساعدة على منع حدوث هذه النوبات هذه المجموعات:-
1) Nitrates as isosrbide dinitrate " isordil" OR isosrbide mononitrate "monis".
2) Beta – blockers as Atenolol, Metoprolol.
3) Calisum channel blockers as " Diltiazem" ,"Verapamil".
ونستخدم أيضا
4) Anti – platelets drugs as Asprin
لمنع حدوث الجلطات احتشاء عضلة القلب .
2) معالجة جراحية Surgical
1) Coronary Artery Bypass Grafting ( C A B G ).
2) Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA).





































احتشاء عضلة القلب
Myocardial Infarction
هو عبارة عن تنخر حاد Acute necrosis في عضلة القلب " مساحة معينة" بسبب نقص حاد الأوكسجين المطلوب" راجع IHD ".
المسببات Etiology
- انظر IHD.
- في معظم الحالات يكون السبب هو انغلاق كامل للشريان بواسطة خثره Thrombus .
عوامل الخطورة R .F
- انظر IHD.
المميزات السريرية C. F
ألم في الصدر Chest pain 1)
- وهو يحدث عادة أثناء الراحة at rest بعكس الذبحة Angina .
- الألم له نفس مواصفات ألم ذبحة الصدرية المذكور سابقا لكنة
- اشد more sever .
- يضل لفترة أطول.
- لا يستجيب لـNitroglycerine .
الأعراض المصاحبة 2) Associated symptoms لماذا 1) Fever " mild".
2) Dyspnea.
3) Nausea and Vomiting.
4) Sweating.
إغماء 5) Syncope.
6) Restlessness.
- يأتي المريض وعلامات الخوف والهلع والقلق واضحة علة وجهه كمن يتوقع الموت في أي لحظة.
الموت المفاجئ 3) Sudden death حوالي %20 من المرضى يموتون قبل وصولهم المستشفى ، بسبب عدم انتظام دقات القلب Arrhythmia .
** ملاحظة : بعض الأشخاص يحصل لهم احتشاء صامت أو بغير ألم Silent or pain less ، ويكشف خلال الفحوصات الروتينية ( ECG) ، ويحدث في كبار السنOld أو مرض السكر D.M لماذا ؟
** عند فحص المريض نجد:-
- النبض Pulse سريع tachy cardiaبسبب القلق أو هبوط الضغط.
بطئ Brady cardia لو كان الاحتشاء في الجدار السفلي للقلب
- الضغط B.P طبيعي Normal
مرتفع في الأشخاص الذين عندهم ضغط من قبل.
منخفض في Shock.
القلب Heart طبيعي Normal.
S3,S4.
Systolic murmur.
Pericardial rub .
- الرئتين Lung basal crepitation.
Investigation
1) CBC wbs, ESR.
2) ECG
يحدث فيها تغيرات هي:
Peaked T wave, St segment elevation, formation of Q wave & T wave inversion.
3) Cardiac Enzymes:-
Ck-MM - LDH "Lactate Dehydrogenase"
Ck-BB - CK "Creatinine phosphokiase.
CK-MB
ما هو؟ CK-MB -
- Proponine T & T Proponine I.
- Serum myoglobin.
س/ تحدث عن زمن ظهورها واحتفائها؟
3) C X R.
4) Echocardiography.
** ملاحظة : بحسب منظمة الصحة العالمية WHO نشخص الـ M.I إذا توفر شرطين من الثلاثة شروط التالية :-
1) Typical chest pain.
2) ECG.
3) Cardio Enzymes.
Treatment
1) يرقد المريض في العناية المركزة ccu.
2) مهدئ للألم قوي مثل morphine or pethedine + plasil i.v BP
يجب قياس الضغط. لماذا؟
3) الأوكسجين O2.
4) مهدئ للقلق والتوتر مثل Diazepam.
5) أسبرين Asprin. حيث يبدأ المريض بأخذ 300mg عبر الم oral ثم يواصل على 75-30 mg يوميا بعد الأكل .
6) علاجات المذيبة للجلطة Thrombolytic drugs :-
حيث تقوم هذه الأدوية بإذابة الجلطة وبالتالي تعيد فتح الشريان المسدود.
تكون فائدتها كبيرة لو تم إعطائها خلال 3 – 1 ساعات الأولى ، ولن يمكن خلال 12 ساعة الأولى "ما لم يكن هناك موانع" مثال عليها.
a) Streptokinase :-
* 1.5 million units + 100ml of N/S over one hours i.v.
* side effects - Allergic reaction .
- shock.
- Antigenic.
b) Altepase (t – pa) :- its not allergic , antigenic & not cause
غالي hypotension but
قد يسبب ICH
7) مضادات التخثر أو التجلط (Anti – coagulant ).
As: - Heparin inj 5000 unit i.v stat then Heparin inj 24000 unit i.v.
خلال 24 ساعة
OR
- Clexane inj 1 mg / kg s/c B.D.
النترات Nitrates
- وتعطي ما لم يكن هناك موانع مثل انخفاض الضغط مثل
- Sublingual nitroglycerine.
- Intravenous nitroglycerine.
9) قوافل بيتا B- blockers.
- ما لم يكن هناك موانع مثل بطئ النبض الشديد والفشل القلبي الإحتقاني.
- في البداية تعطى عبر الوريد i.v ، ثم يواصل عليها عن طريق الفم orally.
10) إعطاءAngiotensin – converting Enzymes inhibitors : ACE –I
- ما لم يكن هناك موانع مثل BP<100.
- مثال عليها Captopril, lisnopril.
11) التدخل الجراحي
primary Percutaneous coronary intervention
في حالات التي يمنع إعطاء فيها مذيبات التجلط.
12) عامة
وتشمل - الراحة التامة لمدة لا تقل عن 48 -24ساعة.
- غذاء سائل أو رطب Liquid diet.
- المرطبات Laxative في حالات Constipation .
- الامتناع عن التدخين .
- إنقاص الوزن الزائد.
13) علاج عوامل الخطورة R.F مثل
D.M , HTN, Hyperlipidaemia….etc.
** ملاحظة
يجب تجنب إعطاء الحقن العضلية Intra muscular injection (i.m) وذلك لتكون Haematoma لو أعطي للمريض فيما بعد مذيبات الجلطة أو مضادات التخثر.
س/ ما هي مضاعفات احتشاء القلب؟
ج/ أ) المضاعفات المبكرة في " 3 – 2" الأيام الأولى.
عدم انتظام دقات القلب 1) cardiac arrhythmias قصور عمل القلب 2) cardiac failure التهاب غشاء التامور3) pericarditis ب) المضاعفات المتأخرة 5-3 أيام.
حدوث احتشاء مرة ثانية 1) recurrent infarction الذبحة2) angina حدوث سدات أو صمات3) Thormboebolism DVT ventricular thrombus>
4) MVR (Mitral Valve Regurgitation.
5) Ventricular septal defect or cardiac rupture.

ج) المضاعفات المتأخرة:-
1) Post m.i syndrome.
2) shoulder hand syndrome.
3) Ventricular aneurysm & recurrent arrhythmia