أمراض الجهاز التنفسي

الجهاز التنفسي
Respiratory System
- سوف نناقش في هذه الوحدة Unit ، أهم أو أكثر أمراض الجهاز التنفسي انتشاراً.
الزكام
Common Cold
- وهو التهاب فيروسي حاد، يصيب الغشاء المخاطيMucous Membrane المبطن للأنف nose وأحيانا البلعوم Pharynx .
- ينتقل من شخص إلى آخر عبر الاحتكاك المباشر direct contact أو قطرات المحمولة في الهواء Air borne droplets .
** المسببات Etiology أنواع مختلفة من الفيروسات لكن أهمها هو يسمى Rhinoviruses .
* من العوامل التي تجعل الشخص أكثر للإصابة بالزكام:- ضعف المقاومة العامة للشخص، التعرض للبرد، ووجود بعض الأمراض الموضعية في الأنف مثل انحراف الغضروف DNS أو الحمية Polyp...... الخ.
** المميزات السريرية Clinical Feature 1) الإحساس بحرقة في الأنفBurning Sensation .
2) احتقان الأنف وحدوث النزول Rhionorrhea، حيث يكون " رقيق و خفيف" ومائي Thin and Watery، يصاحبه انسداد للأنف ، قد يتحول إلى نزول سميك ومصفر اللون Thick and Yellow . متى؟
3) قد يكون هناك - حمى خفيفة Mild fever.
- صداع Headache.
- نقص في حاسة الشم Smell .
- ألآلام عامة في الجسم .
- فتور عام Malaise.
- عطاس Sneezing.
- رنة أنفية للصوت.
* ملاحظة: في الأطفال الرضع نلاحظ صعوبة في الرضاعة وذلك بسبب انسداد الأنف " حيث يكون الطفل معتمدا على التنفس عن طريق الفم" .
** المضاعفات Complications 1) التهاب الجيوب الأنفية Sinusitis.
2) التهاب في الأذن الوسطى Otitis Media.
3) التهاب البلعوم أو اللوزتين Pharyngitis, Tonsilitis.
4) التهاب الجهاز التنفسي السفلي Lower Respiratory Tract Infections.
** العلاج Treatment - عدم الاحتكاك المباشر مع الشخص المصاب خصوصا الأطفال وضعفي المناعة.
- الراحة في السرير bed rest.
- علاج الأعراض مثل - الحمى وألم Analgesic & Antipyretic.
- انسداد الأنف decongestant of Anti Histamine
- لا يحتاج إلى مضاد الحيوي Antibiotics إلا في حالة العدوى البكتيري الثانوي Secondary bacterial Infection.
التهاب الحنجرة
Acute Laryngitis
- وهي التهاب يصيب الغشاء المخاطي Mucous Membrane للحنجرةLarynx .
- عادة يحدث بعد الزكام Common cold أو أي التهاب في الجهاز التنفسي العلوي.
- العامل المسبب causative agent عادة فيروسي.
** العوامل التي تزيد من قابلية الشخص لحدوث التهاب الحنجرة .Laryngitis
- الأشخاص المصابين بالتهابات في الجزء العلوي من الجهاز التنفسي مثل الجيوب الأنفية sinusitis ، أو البلعوم Pharyngitis، أو اللوزتين Tonsilitis.
- التدخين Smoking.
- استخدام الكلام بصورة مستمرة أو غير صحيحة كيف؟
- استنشاق مواد مستثيرة Irritant مثل بعض أنواع الغازات أو المواد مثل الفلاش..... الخ.
- الإصابة الموضعية مثلا : بعد Intubation or Endoscope Examination.
الفحص بالمنظار.
** المميزات السريرية Clinical Features 1) الأعراض والعلامات الخاصة بالتهاب الجهاز التنفسي العلوي URTI قبل إصابة الحنجرة.
2) تغير في الصوت أو شحوب الصوت Hoarseness.
3) عدم الراحة " تضايق" أو ألمdiscomphort or pain .
4) سعال جاف dry cough.
5) في الأطفال قد يحدث stridor , laryngeal لذا تعتبر أكثر خطورة spasm , Dyspnea.
** العلاج Treatment - الراحة في السرير bed rest ، وخصوصا راحة الصوت" أي الحبال الصوتية".
- استنشاق بخار الماء الدافئ" قد يكون ذو فائدة".
- إعطاء مهدئات الحمى وألم مثل Parasetamol or NSAID as Ibuprofen.
- مضادات السعلة Anticough.
- إعطاء المضادات الحيوية Antibiotic في حالات العدوى البكتيرية الثانوية أو كوقاية لمنع حدوث العدوى البكتيرية الثانوية.
** ملاحظة في الأطفال قد نحتاج إلى استخدام الاستيرويدsteroids ، وقد نضطر لعمل Tracheostomy نادرا . متى ؟
التهاب اللوزتين
Acute Tonsilitis
- وهي التهاب حاد يصيب اللوزتين الحنكية Palatine Tonsils .
- في معظم الحالات يكون العامل المسبب فيروسي Viral، ولكنة عادة يتبعه عدوى بكتيرية ثانوية Secondary bacterial infection أهمها
group A streptococcal, staphylococci, pneumococci & haemophilus influenza.
** العوامل التي تجعل الشخص أكثر قابلية أهمها:-
- الاستخدام الزائد للسوائل الباردة والايسكريم.
- الانتقال من الجو الدافئ إلى البارد فجأة.
- الالتهابات الموضعية المزمنة مثل التهاب الأنف ، الجيوب الأنفية....الخ.

** المظاهر السريرية Clinical Features
1) أعراض عامة general مثل الحمى fever ،صداع headache ، فتور وخمولmalaise ، ألام في العظام والمفاصل Arthralgia ، والعضلات myalagia.
2) قد يصاحب الحمى الشديدة رعشة وقشعريرة .
3) في الأطفال خصوصا قد يحدث طرش vomiting، وألم في البطن ، وألام في الأذن earache.
4) الم في الحلق ، صعوبة في البلع dysphagia .
5) بالفحص السريري قد نجد :-
- اللسان tongue يكون مسكو بطبقة بيضاء.
- علامات الالتهاب inflammation على اللوزتين congested, red, enlarged.
( محتقنة ، حمراء، متضخمة، وجود إفرازات صفراء بشكل نقط أو غشاء صديدي على اللوزة).
- تضخم مع ألم عند اللمس في الغدد اللمفاوية الموجودة أسفل وخلف below & behind زاوية الفك السفلي .
** المضاعفات Complications 1) Quinsy or Peritonsillar Abscess.
2) Retropharyngeal or Para pharyngeal Abscess.
3) Acute Otitis media.
4) Rheumatic fever.
5) Acute glumerulonephriti
6) Septicaemia.
7) Cervical abscess.
** investigation:-
1) CBC, ESR, CRP, ASO.
2) Throut swap
قد نحتاجها أو بعضها وقد لا نحتاجها.
** العلاج Treatment أ) العامة General
- الراحة bed rest .
- الأكل الرطب soft، والسوائل الدافئة .
- مطهرات الفم الموضعية مثل Antiseptic gargle.
- علاج أو مسكنات ألم والحمى مثل paracetamol or NSAID as Ibuprofen.
- المضاعفات الحيوية Antibiotic مثل
- Penicillins tablets, syrup.
injections.
or - Erythromycin, clarithromycin,…..etc.
إذا كانت هناك حساسية من البنسلينات.
- Others as ; first generation cephalosporins as ; cefadril…etc.
يستمر أخذ المضاد الحيوي 10 – 7أيام .
- استئصال اللوزتين جراحيا Tonsillectomy. متى؟
- علاج المضاعفات .


التهاب البلعوم
Pharyngitis
- وهو التهاب منتشر common خصوصا في المناخات الباردة ، يصيب الغشاء المخاطي mucous membrane المبطن للبلعوم.
- عادة يكون العامل المسبب فيروسي viral وبكتيري bacterial .
** المميزات السريرية Clinical Features
تعتمد على درجة الالتهاب " خفيف – شديد".
1) ألم pain أو الشعور بعدم الراحة في الحلق.
2) حمى fever وتكون خفيفة إلى شديدة مع صداع headache وخمول وفتور عام malaise .....الخ.
3) صعوبة في البلع dysphagia.
4) ألام في الأذن earache .
5) بالفحص الموضعي قد نجد :-
- احتقان congestion، واديما edema.
- إفرازات مصلية صديدية mucopurulent.
- تضخم مع ألم عن اللمس في العقد اللمفاوية العنقية.
** Investigation:-
1) CBC, ESR, CRP, ASO.
2) Throut swap.
** المضاعفات Complications
1) Acute Otitis media.
2) Laryngitis.
3) Lower Respiratory tract infection.
4) Septicaemia.
5) Acute glumerulonephritis.
6) Rheumatic fever.
** العلاج Treatment
- مثل التهاب اللوزتين .
- علاج المضاعفات.
التهاب الجيوب الأنفية
Acute Sinusitis
- التهاب الجيوب الأنفية عادة يصاحب التهاب الأنف الحاد Acute Rhinitis مثل الزكام والأنفلونزا....الخ.
** المسببات Etiology
May be - Acute Rhinitis.
- Dental infection or extraction.
- Fractures.
- Nasal Packing, DNS, Polyps neoplasm's.
- بشكل عام قد يكون السبب هو انتقال المباشر مثلا عبر القناة التصريفية للجيب من الأنف، أو أن هناك عوامل تؤدي إلى ركود إفرازات الجيوب وبالتالي تكون عرضة لحدوث الالتهاب مثلا بسبب انحراف الحاجز الأنفي DNS أو اللحمية الأنفية....... الخ.
* عادة يكون العامل المسبب Causative Agent فيروسي viral ، قد يكون بكتيري bacterial.
** المميزات السريرية Clinical Features وهي تعتمد على الجيب الأنفي المصاب ، ولكن بشكل عام :-
1) حمى fever فتور وخمول عام malaise ألام في جميع الجسد bodyache ....الخ.
2) الصدع headache .
3) ألم في الجيب المصاب tenderness وقد يكون هناك إديما edema .
4) إفرازات قد تكون مصلية mucous أو قيحيه Purulent إما أمامية Anterior أو خلفية Posterior .
**المضاعفات Complications 1) التهاب العظم المحيط به Osteomyelitis.
2) حدوث Orbital cellulites أو خراج Abscess .
3) الانتشار إلى الدماغ مما قد يؤدي إلى حدوث التهاب في السحايا meningitis أو تكون خراج Abscess .
4) التهاب الجيوب الأنفية المزمن Chronic.
** الفحوصات Investigation
1) CBC.
2) Plain X – rays.
" قد نحتاجه "3) C.T scan
** العلاج Treatment 1) إعطاء المضاد الحيوي Antibiotic المناسب.
2) مضادات الاحتقان الأنفية الموضعية Nasal decongestants مثل
Otrivin or Rhinex
3) مهدئات للحرارة وألم مثل paracetamol or NSAID as Ibuprofen.
4) التدخل الجراحي surgical في الحالات التي يفشل فيها العلاج الباطني medical وذلك لتصريف الإفرازات المتجمعة.
س/ ماذا تعرف عن Chronic Sinusitis؟
















التهاب الشعب الهوائية الحاد
Acute Bronchitis
- وهو عبارة عن التهاب حاد Acute يصيب الغشاء المخاطيMucous membrane المبطن للشعب الهوائية مما يؤدي إلى حدوث احتقان congestion و إديما edema .
- عادة لا يحدث بشكل منفرد بل يصاحبه التهابات علوية مثلا الحنجرة larynx أو القصبة الهوائية trachea أو قد يصاحبه التهابات سفلية lower في الجهاز التنفسي.
- في الغالب يصاحبه التهاب في القصبية الهوائية tracheaويسمى الالتهاب Trachrobornchitis .
** المسببات Etiology
- غالبا فيروسي viral.
- بكتيري bacterial.
** المميزات السريرية Clinical Features 1) عادة يكون مسبقا حوالي 4 – 3 أيام بالتهابات في الجهاز التنفسي العلوي URTI.
2) حمى Fever وعادة تكون خفيفة mild مع خمول وضعف عام وألام في الجسم....الخ.
3) سعال coughحيث يكون جاف في البداية dry cough ثم إلى رطب productive مع بصاق sputum يكون في البداية مصلي mucous ثم يتحول إلى صديديpurulent " قد يصاحبه دم blood".
4) ألام أو شعور بعدم الراحة في المنطقة خلف القفصpain or discomphort at retrosternal area.
**المضاعفات Complications 1) التهاب ذات الرئة pneumonia .
2) التهاب الشعب المزمنة chronic bronchitis.
** الفحوصات Investigation
1) CBC, CXR, ESR.
** العلاج Treatment - معظم الحالات لا تحتاج إلى علاج ويحدث لها تحسن 15 – 10 يوم تقريبا.
1) الراحة في السريرbed rest .
2) شرب السوائل الدافئة، والتغذية الجيدة.
3) مضادات الحمى Antipyretic وألم Analgesic.
4) مضادات السعال Anticough من أي نوع؟
5) المضادات الحيوية Antibiotics في حالات الإصابة البكتيرية أو في حالات توقع حدوثها بعد العدوى الفيروسية.










التهاب الشعب الهوائية المزمن
Chronic Bronchitis
- ويتميز هذا الالتهاب بسعلة رطب Productive cough في معظم أيام" لا تقل عن ثلاثة أشهر" متتابعة " في السنة" لمدة لا تقل عن سنتين متتابعتين، بعد استثناء الأسباب الأخرى للسعلة الرطبة.
- أهم أسبابة هو التدخين smoking.
- في هذا الالتهاب المزمن يحدث تغيرات في المجاري " الشعب الهوائية" كالتالي:-
- تضخم في الغدد التي تفرز المخاط mucus ، وزيادة في عدد الخلايا الكاسيةgoblet cell التي تفرز أيضا مادة مخاطية لزجة.
- نقص في الخلايا المهدبهciliated cells أي : يحدث زيادة في كمية الإفرازات المخاطية mucus وخلل في عملية نقلة وتصفية من المجاري الهوائية عبر حركة الأهدابcilia .
** المميزات السريرية Clinical Features
1) سعال رطب productive مزمن، مع بصاق مصلي صديديmucopurulent sputum.
2) ضيق النفس Dyspnea.
3) ازرقاق Cyanosis مع إديما طرفية Peripheral edema بسبب
((cor – pulmonale ؟
4) عندما نسمع الصدر بالسماعة Auscultation غالبا نسمع Bronchi. ** الفحوصات Investigation
1) CBC Hb = 15 – 18 g / dl.
2) CXR.
3) Sputum c/s.
قد نحتاج 4) Echo, ABG, PFT :
** العلاج Treatment 1) التوقف عن التدخين.
2) أكسجين بكميات محدودة.
3) الموسعات الهوائية Ventolin OR combevint.
4) الثيوفيلين Theophyline ، إذا لم ينفع الموسعات أعلاه.
5) الكورتيكوستيرويد corticosteroids في حالة فشل العلاجات أعلاه.
6) المضادات الحيوية Antibiotic، في حالة حدوث عدوى بكتيرية لمدة 10 – 5 أيام مثلا (Augmentin, clarithromycin OR doxycyclin)
7) العلاج الطبيعي للصدر Physiotherapy مع مذيبات البلغم Muclytics مثل Mucoslven .
علاج المضاعفات مثل
- فشل التنفس Respiratory failure.
- ارتفاع Hb Polycythaemia.
- قصور القلب الأيمن Right heart failure.


الربو الشعبي
Bronchial Asthma
- وهو عبارة عن نوبات من ضيق أو صعوبة في النفس Dyspnea سعلة cough وصفير wheezing ، بسبب تضيق عام في الشعيبات bronchi ، نتيجة لعلمية التهابية inflammatory في جدار الشعب الهوائية.
* سبب تضيق الشعب الهوائية:-
1) تقلص العضلات الملساء muscle spasm.
2) احتقان وتورم edema الغشاء المخاطي المبطن للشعب الهوائية.
3) الإفرازات اللزجة المختلفة مع الخلايا النسيج الطلائي المتساقطة ، إلى داخل التجويف الشعبي.
** أنواعه Types
أ) الربو مبكر الظهور Early onset asthma
- تكون بداية ظهوره مبكرة أي في الأطفال، عادة يكون لديهم قابلية لتكون أجسام مضادة من النوع IgE، لبعض المواد الشائعة الموجودة حولهم في البيئة مثل غبار المنازل الفرو الحيواني ، أو بعض المواد التي تؤكل مثل البيض ، السمك..... الخ.
يصاحبه غالبا Allergic, Rhinitis, Eczema.
ب) الربو متأخر الظهور Late onset asthma .
- يحدث بدايته غالبا في الكبارadult .
- العوامل المسببة لحدوث النوبة تكون داخلية وليست خارجية كالربو المبكر.
** العوامل المهيئة لحدوث النوبة :-
- التحسس Allergy لبعض المواد مثل غبار المنازل, الفرو الحيواني, شعر القطط ، أو الكلاب، لقاح الأشجار، دخان السجائر، بعض الروائح النفاذة......الخ.
- التغير المفاجئ في المناخ " حار – بارد" والعكس.
- النشاط العضلي الزائد" عادة في نهايته".
- عدوى الجهاز التنفسي الفيروسية.
- التوتر العاطفي .
- بعض أنواع العلاجات مثل الأسبرينAsprin وبقية NSAID قوافل بيتا B – blockers مثل Propranolol.
** المميزات السريرية Clinical Features
- تحدث نوبات الربو فجأة sudden في أي وقت، وتعلب العوامل المهيئة أعلاه دورا في حدوثها.
- أهم الأعراض Symptoms :-
1) صعوبة في النفس Dyspnea.
2) سعال جاف dry cough.
3) صفير wheezing.
- العلامات Signs.
وتم تقسيمها إلى خفيفة mild ومتوسطة الشدة moderate وشديدة sever:
أ) النوبات الخفيفة " البسيطة" mild:
- زيادة طفيفة slight في دقات القلب والتنفس tachycardia and tachypnea.
- صوت النفس يكونvesicular مع طول فترة الزفير expiration.
- صفير منتشر " خفيف" mild wheezing.
ب) النوبات المتوسطة moderate:
- استخدام العضلات التنفسية الإضافية.
- صوت النفس يكون أخف " أنق في الشدة".
- صفير مرتفع واضح Loud wheezing.
- انجذاب retraction للعضلات بين الأضلاع للداخل مع انجذاب تحت الحجاب الحاجز.
ج) النوبات الشديدة sever:
- علامات الإرهاق fatigue.
- صوت النفس غير مسموعinaudible.
- الصفير يقل wheezing
- لا يستطيع أن يبقى مستلقيا على السرير، ولا الكلام speak، مع نقص في الوعي.
- ازرقاق مركزي central cyanosis.
- نقص نسبي في دقات القلبHR
**المضاعفات Complications 1) الجفاف Dehydration.
2) التهابات في المجاري التنفسية infection.
3) استرواح الرئة pneumothorax.
4) الفشل التنفسي Respiratory failure.
5) core pulmonale .
** الفحوصات Investigation
1) CBC, CXR, ABG.
2) PEFR "Peak Expiratory Flow Rate.
** العلاج Treatment
1) الوقاية Prevention
- تجنب العوامل المهيئة.
- المعالجة المبكرة لالتهابات الجهاز التنفسي.
2) الحالات المزمنة chronic نستخدم معها علاجات الربو طولية المفعول مثل
- Corticosteroids.
موسعات الشعب- Long acting bronchodilator as
- Salmetrol.
- Theophyline.
- Cromolin sodium.
- Montelukast.
- Mucolytics as mucosolvan.
3) الحالات الحادة Acute نستخدم معها علاجات الربو سريعة المفعول مثل:-
- Salbutanol " Ventolin".
- Epinephrine "Adrenalin".
- Ibratropium bromide.
- Corticosteroids.
- Aminophilline.
* في الحالات الحادة التي تصل للطوارئ نتبع الخطوات التالية:-
1) الأوكسجين o2.

2) نعطي : a) Ventolin 2.5- 5 ml by nebulizer with 3ml N / S.
+
b) Hydrocortizone inj 200 mg I.V.
3) إذا لم يحدث الاستجابة المطلوبة للخطوة رقم 2 نعطي:
a) Epinephrine ( 1:1000) 0.3 – 0.5 ml S.C.
OR
b) Ibratropium bromide " combevint" by nebulizer.
4) إذا لم تحدث الاستجابة المطلوبة للخطوة رقم 3 نعطي:
a) Aminophilline inj 250 mg I.V "over 20 min.
OR
b) Salbutanol inj I.V.
5) قد نحتاج لعمل Intubation في بعض الحالات وذلك لغرض التنفس الاصطناعي.
6) إعطاء المضادات الحيوية Antibiotics في لو كانت هناك التهابات بكتيرية bacterial infection مثلا نعطي:-
3× a) Augmentin inj 1- 2 mg I.V 1
3× tab 625 mg1
2× 1 tab 1g

التهاب ذات الرئة
Pneumonia
- وهي عبارة عن التهاب inflammation الرئة Lung بسبب عدوى حادة Acute infection .
أنواعها Types 1) community acquired pneumonia
التهاب ذات الرئة المكتسب من المجتمع " خارج المستشفى".
2) Hospital acquired pneumonia.
التهاب ذات الرئة الذي يحدث للشخص وهو مرقد في المستشفى لأي سبب أر مثلا بعد الحوادث،CVA وغيرة.
الرشفي 3) Aspiration pneumonia.
** Community - Acquired Pneumonia.
- وتحدث في الأشخاص السليمين healthy لأحد الأسباب التالية:-
- عندما يكون هناك خلل في النظام الدفاعي في الجهاز التنفسي السفلي مثلا " حركة الأهداب، منعكس السعال " .....الخ.
- عندما يكون العامل المعدي كميتة كبيرة.
- عندما تكون القدرة الامراضية للعامل المعدي شديدة.
** المميزات السريرية Clinical Features
A) Bacterial - Streptococcal Pneumonia 5%.
- Mycoplasma Pneumonia 6%.
- Haemophilus influenae 5%.
- Chlamydia Pneumonia 3%.
& Legionella Staphylococcus…..ect.
B) Viral – Influenza , parainfluza , Respiratory Syncytial virus.
** تقسم إلى مثالية Typical pneumonia .
غير مثالية Atypical pneumonia.
** المميزات السريرية C / F of Typical pneumonia 1) عادة تكون البداية فجائية sudden ، تتبع بأيام قليلة التهابات خفيفة في الجهاز التنفسي العلوي URTI.
2) حمىFever قد تصل إلى 40 م ، يصاحبها Rigors and Chills.
3) صداع Headache ألام في كافة أنحاء الجسم ، خمول وفتور Generalized fatigue .
4) قد يكون هناك طرش vomiting.
5) في كبار السن elderly قد يحدث اضطرابات في حالة الوعي consciousness.
6) ضيق أو صعوبة في النفس Dyspnea مع سعال cough يكون في البداية جاف dry ثم يصبح رطب productive، وقد يكون على البصاق sputumخيوط من الدم blood.
7) قد يكون هناك ألم موضعي local مكان الالتهاب يكون حاد كعطنة السكين يزيد عند السعلة أ اخذ نفس عميق أو الحركة ويسمى ألم بلوري pleural pain.
** بالفحص السريري نجد by Examination :-
تكون حالة المريض العامة متعبة ill ، مع نبض متسارع rapid ، ونفس سريع أيضا ، وحمى مرتفعة ، والوجه محمر...الخ.
** بالفحص الموضعي قد نجد:-
نقص حركة الصدر في الجهة المصابة - Movement
- Vocal resonance.
- Dullness by percussion.
- Bronchial breathing or Abscess.
- Pleural rub.
- Crepitation "mild sever".
**المضاعفات Complications 1) Meningitis.
2) Endocarditis or Pericarditis.
3) Septicaemia Shock.
4) Empyema or pleural effusion.
خراج في الرئة5) Abscess.
** الفحوصات Investigation
1) CBC, ESR, CRP.
2) Blood culture.
3) CXR….(Erect position)
4) Sputum gram stain & C / S.
في الحالة الشديدة5) ABG
** العلاج Treatment
* الراحة في السريرbed rest.
1) مهدئات الحرارة وألام مثلا Paracetamol or
NSAID as Ibuprofen , declofenae sodium .
2) الأوكسجين في بعض الحالات .
3) تعويض السوائل المفقودة بسبب ارتفاع درجة الحرارة وزيادة معدل التنفس ، عن طريق الفم oral أو عبر الوريد I.V.
4) لا يحبذا إعطاء مضادات السعلة إلا من المقشعات مثل Mucosolvan.
5) المضادات الحيويةAntibiotics تعطى في البداية بحسب تقدير الطبيب للحالة ثم يتم تغييرها على أو المواصلة عليها بسحب نتيجة المزرعة c /s.
* أهم المضادات الحيوية:-
أ) في الحالات البسيطة إلى المتوسطة نعطي
Augmentin or clarithromycin or cephalosporines as "Zinnat".
ب) في الحالات الشديدة أو القابلين لان يحدث لهم عدوى شديدة نعطي عادة
a) Augmentin + clarithromycin
OR
b) Cephalosporines as "ceftriaxone, cefotaxime, ceforuxime".
+
Clarithromycin.
6) علاج المضاعفات